В обзоре научной литературы, опубликованной на английском языке с 1970 по 1998 г., отмечено достоверное уменьшение заболеваемости раком желудка (РЖ) в западных странах, однако уровень послеоперационной летальности остается прежним -9,3%. Аналогичные и более высокие показатели отмечаются и у отечественных авторов. Таким образом, актуальность проблемы послеоперационных осложнений в онкохирургии желудка неоспримы.
Возникновение послеоперационных осложнений и летальность у больных раком желудка зависят от многих причин, в частности от состояния больного накануне и во время операции, качества предоперационной подготовки, уровня квалификации хирурга и анестезиолога. Кроме того, на частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность существенно влияют возраст больного, объем резекции желудка и лимфаденэктомии, локализация опухоли, длительность операции и кровопотеря во время нее, наличие хронических декомпенсированных заболеваний.
Очевидна тенденция к расширению объема оперативных вмешательств, выполнение комбинированных операций, сопровождающейся повышенной травматичностью. Благодаря использованию асептического, электрохирургического, многорядного, плоскостного метода наложения эзофагоеюноанастомоза проблема его несостоятельности была практически решена.
Ведущей причиной послеоперационного перитонита по нашим данным стали осложнения связанные с прогрессирующим острым пакреатитом (ОП), панкреонекрозом и недиагностированными абсцессами, прорвавшимися в свободную брюшную полость.
С середины 90-х годов по настоящее время можно определить период развития прогностического подхода в онкохирургии желудка. Создается научно-обоснованная система прогнозирования и оптимизации хирургического этапа лечения данной категории больных с учётом наиболее частых послеоперационных осложнений .В дооперационный период, наряду с общеклиническим исследованием пациента по стандартным методикам получило развитие и усовершенствование УЗИ органов брюшной полости с целью определения латентной генерализации онкопроцесса. Основным показателем генерализации ОП при РЖ является метастатическое поражение печени, как наиболее часто встречающееся осложнение, делающее бессмысленным выполнение расширенной операции [1].
На протяжении длительного периода исследований в этой области мы, столкнулись с очевидной проблемой т.н. “полосы неответа” метода, связанной с недиагностированием метастазов рака желудка в печень при УЗИ в случае возникновения в интервале до 6 месяцев.
Также отмечено 8 случаев, когда у радикально прооперированных пациентов УЗИ контроль при выписке из стационара выявлял метастатические очаги в печени, преимущественно в труднодоступном интраоперационной пальпации участках ее паренхимы.
Предпринятые с 1995 г. попытки разрешить данную проблему привели к разработке метода запатентованного в 2000 г. сонографического “контрастирования” метастатических поражений печени. Сущность метода основана на искусственной инициации периферического отека вокруг тканей метастаза - “ траурной каймы” - с последующим УЗИ печени. Ускоряет этот процесс методика гипергидратации.
Искусственную безопасную кратковременную изотоническую гипергидратацию организма (натрий плазмы 135-145 ммоль/л) создавали введением 20,0 мл на 1 кг массы тела 0,9 % раствора хлорида натрия в течение 1,5 часа. При этом отмечали 1,5-2 кратное увеличение “траурной каймы” метастазов и четкое контурирование ранее не выявленных метастатических очагов.
При исследовании 82 пациентов с опухолью желудка и предполагаемым метастатическим поражением печени у 44 были выявлены эхографические признаки метастазов с использованием описанной методики.
Применение рутинного сонографического исследования этой же группы больных подтвердило диагноз метастазов лишь у 31 пациента. У 13 больных этой группы плотность метастатического очага “сливалась” с изображением паренхимы печени. 39 пациентам выполнено цитологическое подтверждение метастазов путем чрескожных тонкоигольных аспирационных пункций. Данная манипуляция явилась необходимой у больных раком желудка с сонографическими признаками метастазов в печени, но при отсутствии совокупности признаков генерализации опухолевого процесса т.к. асцит и канцероматоз брюшины, выявляемый лапароскопически.
Таким образом, данную совокупность диагностических приемов мы относим к первой ступени прогнозирования хирургического этапа лечения.
Задача первой ступени сводится к решению вопроса о тактике лечения. Отрицательный прогноз является решением не выполнять радикальную операцию у данного пациента. Возможны симптоматические и т.н. санационные вмешательства палиативного характера по показаниям.
По нашим данным на этапе при осваивании прогностического подхода в онкохирургии, благодаря вышеизложенным методикам, удалось снизить число пробных лапаротомий на 28% по сравнению с показателями предыдущих лет.
Под следующей второй ступенью прогнозирования в онкохирургии желудка, мы понимаем комплекс диагностических мероприятий, позволяющих определить распространенность патологического процесса по отношению к окружающим желудок органам или анатомическим образованиям. Приоритетным методом считаем полипозиционную сонографию при наполнении желудка “дегазированной” водой [2]. Получаемое при этом акустическое “окно” улучшает визуализацию стенок желудка и ткани поджелудочной железы. Этот методический прием совершенно необходим, так как оценке подлежит не объемный процесс, а диффузные изменения тканей. При этом диагностическая чувствительность в определении прорастания в печень или поджелудочную железу довольно высока и соответствует трем четвертям наблюдений. Ложноотрицательные результаты определялись у одной десятой части больных.
Возможность определения слоев стенки желудка при УЗИ с использованием “Водяной бани” - наполнения его жидкостью, позволяет выявлять в предоперационном периоде различную степень инвазии злокачественной опухоли. Структуру стенки желудка эхографически определяют из 5 слоев: наружный и внутренний слои эхогенности являются артефактами, а три внутренних слоя (пониженной, повышенной и вновь пониженной эхогенности), соответствуют слизистой оболочке, подслизистому и мышечному слоям [3].
По нашему опыту нарушение эхографической структурности всем трех слоев являются неблагоприятным прогностическим признаком в плане травматичности и сомнительной радикальности предстоящей операции. С 2000 г. данная методика дополнена нами изменением положения тела больного в ходе исследования.
Первый этап исследования – осмотр больного в положении на спине с измерением размера между задней стенкой желудка и Pancreas.
Второй этап исследования - осмотр больного в положении на животе с аналогичными измерениями.
Следует отметить, что все сканирования производятся с передней брюшной стенки, при этом на втором этапе через окно в кушетке или в коленнолоктевом положении исследуемого.
В случае увеличения расстояния между задней стенкой желудка и Pancreas на втором этапе исследования факт прорастания опухоли исключается.
Этот тезис нашел свое подтверждение у 26 пациентов во время операции, принципиальное значение в интраоперационной тактике. У 8 пациентов с прогнозируемым вовлечением тела поджелудочной железы в пределах ее капсулы выполнили комбинированную гастроэктомию и плоскостную резекцию тела. Pancreas под прикрытием массивной инфузии ингибиторов протеаз и активной трансназальной зондовой декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде. У двух пациентов данной группы развились нагноение послеоперационной раны и поддиафрагмальный абсцесс соответственно. Летальных исходов среди них не было.
Учитывая прогностические возможности данной (2-й ступени) исследования представляются целесообразным определить степень ее использования в зависимости от способа предполагаемой операции. Так при наличии эхопризнаков поражения всех слоев желудочной стенки с инвазией в окружающие органы или анатомические образования проведение радикальной операции лапароскопическим способом противопоказано.
При проведении из стандартного доступа операции прогностическая ценность 2-й ступени исследования относительна и сводится к обоснованному применению тех или иных приемов, оператора при поражении органов. Так при неблагоприятном дооперационном прогнозировании 2-й ступени предпочтительнее использовать методику резекции в противовес приемам т.н. дигитоклазии.
Как показали клинические наблюдения, в 6 из 10 случаев выполнения дигитоклазии при неблагоприятном прогнозе 2-й ступени, интраоперационно подтвердилась нерадикальность и неабластичность вмешательства. В 4-х из них операция осложнилась длительным паренхиматозным кровотечением.
При ретроспективном анализе сонограмм у пациентов с неоперабельным раком желудка по причине прорастания опухоли в тело pancreas , у всех отмечено нарушение эхографической структурности трех слоев задней стенки желудка с аналогичным по ЭХО-плотности прилегающим участком тела pancreas . Минимальный участок поражения тела pancreas в передне-заднем размере был величиной приблизительно 0,5 см, что в среднем равнялось более 1/4 поперечника железы. Максимальный срок дооперационного исследования у этой категории больных не превышал 12 суток. Все случаи заболевания верифицированны при гастробиопсии.
На втором этапе работы развитие послеоперационного панкреатита стало основной проблемой лечения рассматриваемой категории больных и основной причиной послеоперационной летальности. Показаниями к релапаротомии по поводу развившегося послеоперационного панкреатита считали наличие перитонита и гнойных осложнений. Больным с очаговыми формами панкреонекроза выполняли дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и желчевыводящих путей. При субтотальных и тотальных формах панкреонекроза операция дополнялась мобилизацией поджелудочной железы. В периоде гнойных осложнений выполняли вскрытие и дренирование гнойников. Лапароскопия применялась как диагностическая манипуляция. Летальность от послеоперационного панкреатита составила 42,5 %.
Обобщая вышеизложенное очевидно, что панкреатит значительно чаще наблюдается после операций, выполненных по поводу рака и других злокачественных новообразований, т. к. они нередко сопровождаются удалением селезенки, резекцией хвоста поджелудочной железы, плоскостными резекциями железы вследствие обширности опухолевого процесса. На 292 резекции желудка и гастрэкгомии панкреатит возник у 36 (12,33 %) больных. У 20 из них течение панкреатита в первые же часы после операции приняло гиперергическое течение. Все больные с ПП имели III-IV стадию заболевания и поджелудочная железа прямо или косвенно у большинства из них была вовлечена в патологический процесс. И.Т. Абасов и А.Г. Наджарова (1967) из 60 больных раком, умерших после операций на желудке, у 19 обнаружили выраженные деструктивные изменения в поджелудочной железе вплоть до множества микро- и макронекрозов. На увеличение частоты ПП у раковых больных указывают и другие исследователи (П.Н. Напалков и А.И. Киселев, 1975, Л.М. Гунина с соавт., 1991).
Роль травмы поджелудочной железы в развитии ОП несомненна. Об этом свидетельствуют литературные источники и наши наблюдения. Большинство из операций на желудке, осложнившихся панкреатитом, ввиду тяжелых патолого-анатомических изменений при раке желудка III-IV стадии носили травматический характер, а у ряда больных было непосредственное вмешательство на самой поджелудочной железе: у 15 больных резекция тела и хвоста, 17 - плоскостная резекция, 12 - иссечение опухоли вместе с "капсулой" поджелудочной железы, 13 - швы через ткань поджелудочной железы, 19 - прошивание сосудов на дне язвенного кратера в ткани поджелудочной железы. У 48 больных дополнительное прикрытие культи 12-перстной кишки осуществлялось подшиванием "капсулы" поджелудочной железы. Таким образом, у 120 (73,3%) больных с ОП развитию осложнений предшествовала операционная травма самой поджелудочной железы.
Как показывают наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования, развитие ОП не стоит в непосредственной связи с обширностью травмы поджелудочной железы. Иногда незначительная травма поджелудочной железы может вызвать явления панкреатита, в то время как обширная резекция поджелудочной железы с пересечением главного панкреатического протока проходит без осложнений. Поэтому нельзя согласиться с мнением Г. С. Розанова (1956) и А.С. Смирнова (1962), утверждавших, что единственной причиной развития панкреатита после операций является травма поджелудочной железы. Результаты экспериментов и клинические наблюдения убеждают нас в том, что травма поджелудочной железы в сочетании с дуоденостазом и гипертензией в панкреатических протоках закономерно приводят к развитию ОП. С этой точки зрения у пациентов повышенного риска после травматических резекций желудка и гастрэктомий ранее кормление является малообоснованным и даже опасным.
При выполнении оперативных вмешательств на желудке, связанных с травмой поджелудочной железы, создаются предпосылки для развития панкреатита вследствие возможного ухудшения кровообращения на отдельных ее участках, небольших некрозов ткани железы. Более опасны плоскостные резекции поджелудочной железы, т. к. ранение по плоскости влечет пересечение многих мелких протоков, отходящих от вирсунгова протока в перпендикулярном к нему направлении (И.Ф. Крутикова, 1969). При резекции поджелудочной железы немаловажную роль играет тщательный гемостаз и перитонизация. И.Ф. Крутикова экспериментально установила, что поджелудочная железа имеет четкое сегментарное строение. Резекция поджелудочной железы в пределах межсегментарного промежутка органа характеризуется меньшей ранимостью секреторных путей оставшихся долек и, следовательно, ограничением излияния секрета, который играет не малую роль в развитии послеоперационного панкреатита.
Ведущим фактором развития ОП является резкое повышение внутридуоденального давления. Повышение давления в 12-перстной кишке затрудняет отток панкреатического сока, обуславливает внутрипротоковую гипертензию. Как следствие длительной дуоденальной гипертензии наступает гипотония сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, становится возможным заброс кишечного содержимого в панкреатические протоки и активация ферментов поджелудочной железы. Дуоденальная гипертензия может развиться в послеоперационном периоде вследствие многих причин. Одной из них является дуоденостаз. Неправильный выбор метода резекции желудка при дуоденостазе, существовавшем до операции, является причиной развития панкреатита у 8 наших больных.
Крайне важен учет гипертензии панкреатических протоков. Препятствие к оттоку из поджелудочной железы панкреатического сока после операций на желудке может быть вызвано отеком фатерова соска, фатеров сосок может быть блокирован излишне длинной инвагинированной культей 12-перстной кишки после резекции желудка. При низко расположенных дуоденальных язвах излишнее скелетирование 12-перстной кишки во время резекции желудка может привести к повреждению главного или дополнительного панкреатических протоков. Пересечение и перевязка санторинева протока при выделении дивертикула 12-перстной кишки явились причиной панкреатита у одного больного.
Гипертензия панкреатических протоков, обусловленная их перевязкой, к развитию смертельного ОП не ведет. Для бурного развития ОП важное значение имеет сочетание внутрипротоковой обструкции протоков поджелудочной железы и повышение ее функциональной активности. О последнем свидетельствуют данные наших клинических наблюдений за больными. Возникновение панкреатита на 2-3 сутки после операций на желудке или в более поздние сроки в большинстве случаев было связано с началом кормления, либо с расширением диеты.
Существенную роль в патогенезе ОП многие исследователи придают нарушению артериального и венозного кровообращения в поджелудочной железе, расстройствам микроциркуляции. Так, Л.А. Ковальчук (1985) экспериментально доказал, что после резекции желудка кровоток в поджелудочной железе за счет эффекта "обкрадывания" уменьшается на 29% и при определенных условиях возникает ишемия поджелудочной железы, что может способствовать развитию ишемического панкреатита. У одного из наших больных во время субтотальной резекции желудка была перевязана передняя панкреатическая дуга, а у 10 больных произведена спленэктомия при которой по видимому были перевязаны артерии тела и хвоста поджелудочной железы, что и привело к развитию панкреонекроза. У одного из пациентов после гастрэктомии с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы по поводу инфильтративного рака, причиной панкреонекроза явился обширный тромбоз артериальных ветвей поджелудочной железы, установленный на аутопсии.
Нельзя умалять значение технических погрешностей при выполнении операции в развитии послеоперационного панкреатита. Среди обилия этиологических факторов, обусловивших развитие ОП после операций на желудке у 20 (10,47%) больных несомненной причиной осложнения явились технические погрешности во время операции, а у 4 неправильно выбранная хирургическая тактика. У 11 больных технические погрешности были допущены при формировании соустий, у 3 - были повреждены перевязаны панкреатический и желчный протоки, 1 -повреждена и перевязана поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, у 3 больных при формировании соустья была взята слишком длинная приводящая петля, а еще у 2 больных после гастрэктомии не была фиксирована к брыжейке ободочной кишки отводящая петля. У 4 больных при наличии дуоденостаза при резекции желудка не верно был избран метод операции, что привело к его усугублению и развитию панкреатита. Таким образом, у 12,5% пациентов причиной развития панкреатита явились технические и тактические ошибки при выполнении оперативного вмешательства.
Таким образом, анализ проведенных нами клинических наблюдений свидетельствует о том, что панкреатиты после операций на желудке являются одним из наиболее частых осложнений послеоперационного периода. Осложнение может возникнуть после любого по объему оперативного вмешательства, но наиболее специфичным является после резекции желудка и гастрэктомии. Заболевание является полиэтиологичным, поэтому профилактика его трудна. Нельзя сводить профилактику только к призывам об атравматичности вмешательства. При распространенном раке желудка это просто невыполнимо. Реальным представляется профилактика панкреатита технически и тактически правильным выполнением операции: диагностика и профилактика дуоденостаза, "подшивание" приводящей петли гастроэнтероанастомоза, предотвращение деформации и сужения анастомоза и другие меры по нормализации пассажа из желудка и 12-перстной кишки. Отказ от излишнего "скелетирования" и инвагинации слишком длинной культи, глубокие знания анатомии, высокая оперативная техника позволят избежать повреждений жизненно важных трубчатых структур панкреатодуоденальной зоны. При обоснованном подозрении на возможность развития панкреатита (панкреатит в анамнезе, травма поджелудочной железы во время операции и др.) лечебные мероприятия по профилактике должны начинаться во время операции (новокаиновая парапанкреатическая блокада, декомпрессия желчных путей и культи 12-перстной кишки). Отказ от раннего кормления и мероприятия по подавлению секреторной активности поджелудочной железы должны быть одним из ранних профилактических мероприятий.