Ожоговая и холодовая травма в амбулаторных условиях.
Лечение. При ожогах I степени, в том числе солнечных, следует смазать гиперемированные участки кремом (ланолин, персиковое масло) или 2% борным вазелином.
При сильном жжении применяют повторно примочки из смеси: окись цинка, тальк, глицерин по 30,0, дистиллированная вода 100 мл. Повязка не накладывается. Внутрь - димедрол 0,05 х 3 раза в день.
При ожогах П-Ш степени кожа вокруг пузырей обрабатывается бензином и спиртом или обмывается 0,25% раствором нашатырного спирта. Так же обрабатываются пузыри при их целости.
Крупные пузыри надсекаются, отслоенный эпидермис срезается. Мелкие пузыри оставляются целыми. Поверхность ожога закрывается мазевой повязкой (мазь Вишневского, 0,5% фурацилиновая мазь, 5% синтомициновая эмульсия) или влажной орошаемой повязкой с р-ом риванола, фурацилина.
Первая перевязка - через 7-8 суток.
Перевязки в ранние сроки показаны при развитии инфекции.
Дальнейшие перевязки - через 1-2 дня до полной эпителизации.
Глубокие ожоги мягких тканей площадью до 10 см2 кв могут иссекаться с наложением отсроченных или ранних вторичных швов.
При ожогах I степени, в том числе солнечных, следует смазать гиперемированные участки кремом (ланолин, персиковое масло) или 2% борным вазелином.
При сильном жжении применяют повторно примочки из смеси: окись цинка, тальк, глицерин по 30,0, дистиллированная вода 100 мл. Повязка не накладывается. Внутрь - димедрол 0,05 х 3 раза в день.
При ожогах П-Ш степени кожа вокруг пузырей обрабатывается бензином и спиртом или обмывается 0,25% раствором нашатырного спирта. Так же обрабатываются пузыри при их целости.
Крупные пузыри надсекаются, отслоенный эпидермис срезается. Мелкие пузыри оставляются целыми. Поверхность ожога закрывается мазевой повязкой (мазь Вишневского, 0,5% фурацилиновая мазь, 5% синтомициновая эмульсия) или влажной орошаемой повязкой с р-ом риванола, фурацилина.
Первая перевязка - через 7-8 суток.
Перевязки в ранние сроки показаны при развитии инфекции.
Дальнейшие перевязки - через 1-2 дня до полной эпителизации.
Глубокие ожоги мягких тканей площадью до 10 см2 кв могут иссекаться с наложением отсроченных или ранних вторичных швов.
Ожоговый шок возникает при обширных поверхностных ожогах или глубоких ожогах более 10% поверхности тела.
При развитии ожогового шока достаточно вдвое меньшей площади ожога, если имеется ожог дыхательных путей (ожог лица, губ, языка, мягкого неба, опаленные волосы в носу, осиплость голоса, цианоз, нарушение дыхания, асфиксия).
ОТМОРОЖЕНИЯ
Во время Великой отечественной войны отморожения нижних конечностей составили 91,2% всех отморожений (В.С.Гамов).
Виды отморожений:
· типичные отморожения I, II, III, IV степеней;
· ознобление - хронический холодовый дерматит;
· "траншейная стопа" - атипически развивающееся отморожение IV степени, характеризующееся стертым скрытым периодом и медленно развивающимися тяжелыми трофическими нарушениями.
Алгоритм основ действий при приеме больного с отморожением:
· установить вид, степень, распространенность отморожения;
· обеспечить общее согревание, горячее питье (еду), небольшие дозы алкоголя;
· протереть отмороженные участки спиртом;
· произвести массаж чистыми сухими руками;
· начать отогревание отмороженной конечности с постепенным повышением температуры от +20 до +30-35 0 С;
· выполнить футлярную новокаиновую блокаду.
Дальнейший порядок действий зависит от вида и степени отморожения.
При отморожении 1 степени пораженную область смазывают 5% спиртовым р-ом танина, накладывают сухую асептическую повязку.
Пузыри при отморожениях II, III степени срезают и накладывают повязку с мазью Вишневского или синтомициновой эмульсией. Для профилактики столбняка вводится 3000 АЕ.
Все больные с отмороженями II, III, IV степеней направляются на лечение в хирургическое отделение больниц, госпиталей, гарнизонных (базовых) лазаретов.
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
Выявление локализации опухоли, распознавание ее характера, определение показаний к хирургическому лечению в амбулаторных (поликлинических) условиях возможны лишь после подробного и тщательного изучения анамнеза, местного и общего объективного исследования больного.
Основными жалобами при доброкачественных поверхностных образованиях мягких тканей являются:
· нарушение формы анатомической области (реже - функции);
· неприятные ощущения или болезненность в зоне локализации образования вследствие давления на нервные окончания или на расположенные в этой области сосудисто-нервные пучки.
При местном исследовании определяются:
· наличие опухоли, ее величина, форма, характер поверхности, консистенция, границы, подвижность, наличие или отсутствие флюктуации в области образования, отношение к окружающим органам и тканям;
· состояние кожных покровов над образованием, характер регионарных лимфатических узлов.
Наряду с местными характеристиками оценивается общее состояние больного: отягощенность сопутствующими заболеваниями, состояние сердечно-сосудистой системы, органов грудной и брюшной полости, особенности физиологических отправлений. Выявляется, также, аллергологический статус больного. Все это в последующем позволяет определить возможность оперативного вмешательства, характер обезболивания и особенности предоперационной подготовки.
Преподаватель обращает внимание интернов на то, что в амбулаторных условиях проводится оперативное лечение лишь небольших поверхностных доброкачественных опухолей (образований).
Наиболее частой формой доброкачественных поверхностных образований является атерома, представляющая собой истинную ретенционную кисту сальной железы кожи. Опухоль располагается в толще кожи и имеет округлую форму. Предрасполагающим к развитию атером является повышенное салоотделение кожи. Величина опухоли обычно соответствует размерам вишни, но бывает и больше. Пальпаторно атеромы представляются упругоплотной консистенции, безболезненные, связанные с кожей.
На разрезе атерома состоит из капсулы, которая является утолщенной оболочкой сальной железы и сгущенного кожного жира беловатого цвета.
После травмы атеромы часто нагнаиваются. Их содержимое расплавляется, приобретая характер гноя с включениями жирового детрита. При этом развивается соответствующая картина воспаления. Нагноившаяся атерома может вскрыться самопроизвольно, однако в последующем возможен рецидив атероматозного образования.
Лечение атеромы заключается в вылущивании образования вместе с капсулой под местной анестезией с последующим наложением швов на рану. Чаще всего вместе с образованием иссекается узкая полоска кожи, включающая выводной проток сальной железы.
Нагноившиеся атеромы вскрываются линейными разрезами, опоражниваются и дренируются.
На коже могут иметь место разнообразные папилломатозные разрастания. Наиболее частые их формы - бородавки, реже встречается , так называемый, "кожный рог".
Бородавки обычно соединены с кожей широкой ножкой. Являясь фиброэпителиальными образованиями, бородавки в зависимости от строения соединительной ткани бывают плотными или мягкими.
Основу кожного рога составляет соединительная ткань, содержащая сосуды, а на поверхности образования имеет место гиперкератоз. Величина образований - от горошины до лесного ореха. Кожный рог чаще встречается в пожилом возрасте и относится к предракам (факультативным).
Лечение этих видов папиллом оперативное. При удалении кожного рога, во избежание рецидивов, необходимо иссекать весь тяж.
Фибромы - состоят из соединительной ткани, сосудов и эластичных волокон. Имеются две разновидности фибром: мягкие и твердые.
Мягкие фибромы развиваются в подкожной соединительной ткани, иногда имеют ножку, при этом опухоль покрыта тонкой кожей.
Твердые фибромы располагаются чаще субфасциально, при этом имеют малую подвижность и могут сдавливать сосуды и нервы.
Часто могут иметь место образования смешанного характера (фибролипомы, фибромиомы, нейрофибромы), при этом опухоли бывают множественными, (например, нейрофиброматоз - болезнь Реклингаузена).
Поверхностные фибромы подлежат иссечению.
Липома - построена из обычной зрелой жировой ткани с прослойками волокнистой соединительной ткани. От нормальной жировой ткани жировые клетки опухоли отличаются увеличенными размерами. Величина долек липомы неравномерная. Опухоль часто имеет тонкую капсулу, отграничивающую ее от окружающих тканей. Иногда липомы имеют неопределенную форму, без четких границ. Более глубоко локализующиеся липомы - межмышечные - значительно плотнее поверхностных липом.
Величина опухолей разнообразна. Чаще всего они развиваются в подкожной клетчатке области спины, шеи, предплечья в виде одиночных и реже множественных узлов.
При оперативном удалении опухолей необходимо учитывать обязательность тщательного гемостаза,т.к. некоторые жировики имеют богатую сосудистую сеть.
В области кистей и запястий встречаются кистовидные опухолевидные образования, называемые ганглиями. Они являются следствием дегенеративно-дистрофических процессов в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухожильного влагалища. Стенка опухоли состоит из фиброзной соединительной ткани, а содержимое - студенистое вещество.
Ганглии чаще располагаются на тыльной стороне запястья. Они округлой формы, эластичной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в большинстве случаев, безболезненны.
Дифференциальный диагноз при ганглиях проводят с другими опухолями: миомой, фибромой, ангиомой, а также с тенобурситами, аневризмами.
В лечении ганглиев применяются как консервативные мероприятия, так и оперативное удаление.
При консервативных мероприятиях (разминание, раздавливание, отсасывание с помощью пункций, введение различных склерозирующих растворов, энзимов, физиотерпевтические процедуры) - рецидив ганглия наблюдается в 80-90%% случаев.
После удаления ганглия хирургическим путем рецидивы реже - в 8-20%% случаев.
Во избежание рецидивов во время операции удаления ганглия необходимо хорошее обезболивание, позволяющее сделать тщательную ревизию ганглия и удалить или рассечь мелкие кистовидные ответвления.
Реже в амбулаторных условиях удается проводить оперативные вмешательства при ангиомах - опухолях сосудистого происхождения (гемангиомы - капиллярные и кавернозные, гломусные опухоли Барре-Массона), при миомах - опухолях их мышечной ткани (рабдомиомы - образования из поперечнополосатой мускулатуры, лейомиомы - из гладкой мускулатуры).
Ориентировочная основа действий хирурга в диагностическом (подготовительном) периоде:
· выяснение жалоб больного, анамнеза заболевания;
· оценка локального статуса, диагноз, дифференциальный диагноз, окончательный диагноз;
· оценка общего состояния здоровья пациента, выявление сопутствующих заболеваний, при необходимости, проведение дополнительных методов исследования (ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, и т.д.);
· определение показаний и противопоказаний к операции;
· изучение аллергологического анамнеза, выяснение переносимости предполагаемого анестетика, при необходимости, проведение проб на переносимость анестетика - капельной, скарификационной, внутрикожной, подъязычной);
· тщательное изучение анатомической области в зоне предполагаемого оперативного вмешательства;
· подготовка средств профилактики и лечения аллергических реакций, анафилактического шока, возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
· подготовка необходимого для оперативного вмешательства набора инструментов;
· назначение времени оперативного вмешательства и необходимой премедикации.
Ориентировочная основа действий хирурга при проведении оперативного вмешательства (период реализации):
· предоперационный осмотр больного и оценка его состояния;
· выполнение премедикации (за 30 минут до операции);
· перевод больного из предоперационной в операционную и укладка его на операционном столе в наиболее выгодном для вмешательства положении;
· подготовка рук и одежды хирурга к операции;
· накрывание стерильного операционного столика –
- инструменты для операции (скальпель, остроконечые ножницы, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, иглы, шовный материал и т.д.);
- перевязочный материал (шарики, салфетки, бинты, палочки с ватой и т.д.);
- средства для выполнения анестезии (стеклянная банка для раствора анестетика, шприцы, иглы, резиновый жгут, при необходимости, раствор анестетика).
· убедиться в готовности всех средств и больного к операции;
· проведение обработки кожных покровов в области операции, отграничивание операционного поля стерильным бельем (салфетками);
· проведение местной (проводниковой) анестезии, убедиться в ее адекватности;
· выполнение разреза тканей, выделение и удаление образования;
· гемостаз, зашивание раны после ее контроля, (при необходимости, резиновый выпускник в рану), повязка на рану;
· иссеченная опухоль подлежит обязательному гистологическому исследованию, удаленное образование помещается в банку с 10% раствором формалина; на наклеенной на банке этикетке указывается фамилия больного, диагноз, дата операции, препарат отсылается в гистологическую лабораторию;
· перевод больного в предоперационную, контроль состояния больного (время контроля за больным определяется его состоянием!); отправка больного по месту жительства после дачи рекомендаций по послеоперационному периоду ;
· оформление протокола операции в операционном журнале, медицинской книжке (амбулаторной карте);
· осмотр больного на следующий день после операции, смена повязки, отметка в медицинской книжке (амбулаторной карте);
· ведение больного в послеоперационном периоде , снятие швов, смена повязки;
· получение данных гистологического исследование, обязательное внесение их в медицинскую книжку (амбулаторную карту), при необходимости, осмотр больного специалистами соответствующего профиля.
Y. Литература и пособия, рекомендуемые руководителю для подготовки и проведения семинара:
1. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов Б.П., Немченко В.И. Госпитальная инфекция.- Л.: Медицина, 1976.
2. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология.- М.: Медицина, 1986.
3. Дымарский Л.Ю. Онкология в практике поликлинического врача.- М.: Медицина, 1987.
4. Зубарев П.Н., Лыткин М.И. Организация хирургической помощи в амбулаторных условиях. /Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко. –СПб., . – Т.1. 1998.
5. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. - М., 1992. – Ч 1. – 160 с.
6. Мазурик М.Ф., Деменюк Д.Г. Амбулаторная хирургия.- Киев: Здоровя, 1988.
7. Нечай А.И., Новиков К.В. Организация хирургической помощи в войсковом звене медицинской службы в мирное время. /ВМедА, 1985.
8. Поликлиническое дело. /Под редак.В.М.Миняева., -Москва, 1990.
9. Руководство по работе в военной поликлинике: Рук-во для врачей. 1991
10. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: Рук-во для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.
11. Хирургическая инфекция - клиника, диагностика, лечение: Рук-во для врачей / Под ред. Э.А.Нечаева.- М., 1993.
12. Хромов Б.М.. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях –Л.:Медицина. - 1967. – 382 с.